Door dit formulier in te vullen worden uw aanvraag voor een offerte en uw contactgegevens naar uw DKV-contactpersoon of naar uw verzekeringstussenpersoon, indien u die heeft aangesteld, gestuurd. U zult een kopie van deze e-mail ontvangen.Uw persoonsgegevens worden verwerkt door DKV Belgium NV in overeenstemming met de DKV Privacyverklaring.Gelieve alle velden van het formulier in te vullen Bedrijf Ondernemingsnummer Naam RechtspersoonNatuurlijke persoon Type entiteit (EPP : natuurlijke persoon, ELP : rechtspersoon) Adres Postcode Plaats Belgium Land Zijn je gegevens niet correct? Contactpersoon van de onderneming Meneer Mevrouw Voornaam Naam E-mailadres Telefoon/GSM Functie - Select -FransNederlandsEngels Taal Ik wens gecontacteerd te worden: Telefonisch Per email BENEDICTE LEEMANS ZOMERSTRAAT 35 9270 LAARNE (Belgium) Benedicte.Leemans@agent.dkv.be Routebeschrijving Kies een andere tussenpersoon Verzekeringstussenpersoon E-mailadres van de verzekeringstussenpersoon Laat ons uw bericht - Select -een vraag stellen over een lopend contract of offertemeer informatie over een product te verkrijgeneen algemene vraag stellen Gewenste info: Message (maximaal 1000 tekens)